Internmedicin för psykiater

Somatiskt beslutsstöd för somatiskt sjuka patienter på en psykiatrisk avdelning.

Elektrolytrubbningar

Fyll i gränsvärden, utredningsgång och behandling.

Hyponatremi

Mild till moderat	126–135 mmol/L	Oftast asymtomatisk.
Måttlig–svår	≤ 125 mmol/L	± svåra symtom.

Uppkomst: Akut < 48 h · Kronisk ≥ 48 h. I praktiken kan vara svårbedömd.

Utredning

Prover innan behandlingsstart — obs! tas alltid före behandling: S-Osm, U-Osm, U-Na. (VBG med P-glukos i praktiken oftast redan taget.)

Andra prover vid behov: TSH, kortisol, ACTH.

↓ Differentialdiagnostik — utredningsschema (PDF)

Behandling

Asymtomatisk mild

Ingen aggressiv korrigering. Åtgärda orsak / utlösande faktor: sätt ut tiazid, sänk blodsocker (S-Osm > 275 = pseudohyponatremi vid hyperglykemi), förbättra nutrition. Kontrollera om-prov P-Na.

Symtomgivande hyponatremi

Korrigering med mål 4–6 mmol/L första dygnet gäller alla.

Korrigeringshastighet — aldrig > 8 mmol/L på 24 h (högrisk* < 6) pga risk för osmotiskt demyeliniserande syndrom (ODS).
*högrisk t.ex. kvinnor, alkoholberoende, malnutrition.

1. Svåra symtom — oavsett volymstatus

Bolus 100 ml hyperton NaCl (3%) iv under 20 min — höjer i regel P/S-Na 2–4 mmol/L. Kan vid behov upprepas 1–2 ggr med 15–20 min mellanrum. Tät P-Na-kontroll.

Beredning 3% NaCl: tillsätt 160 mmol Na (4 flaskor 10 ml Addex-Natrium 4 mmol/ml) i 500 ml 0,9% NaCl.

2. Ej svåra symtom — efter volymstatus

Hypovolem: infusion NaCl 0,9%, 1000 ml iv på 8–12 h. P-Na kontrolleras efter att halva droppet gått in.
Euvolem (SIADH): vätskerestriktion 800–1000 ml/dygn i första hand. Se SIADH ↓
Hypervolem: loopdiuretika, t.ex. furosemid (Furix) 20–40 mg iv eller po vb.

SIADH

Vanligaste orsaken till euvolem hyponatremi och en uteslutningsdiagnos.

Diagnoskriterier

Klinisk euvolemi.
Låg S-Osm (< 275 mOsm/kg), U-Osm > 100, U-Na > 30–40 mmol/L.
Normal thyreoidea-, njur- och binjurebarksfunktion; ingen diuretika de senaste dygnen.

Hypovolem hyponatremi vs SIADH

Diagnostiskt vätskebelastningstest: infundera 1 liter 0,9% NaCl över ca 8 h. Om hyponatremin korrigeras talar det för bakomliggande hypovolemi. Vid SIADH sjunker P/S-Na ytterligare.

Utlösande psykofarmaka

SSRI, SNRI, TCA, MAO-hämmare, antipsykotika, karbamazepin/oxkarbazepin. Även opioider och NSAID.

Andra orsaker

Malignitet (särskilt småcellig lungcancer — ektopisk ADH), lungsjukdom (pneumoni, TB), CNS-sjukdom (blödning, infektion, tumör), smärta, stress, postoperativt.

Behandling

Sätt ut utlösande läkemedel + vätskerestriktion 800–1000 ml/dygn. Om kvoten (U-K + U-Na)/P-Na > 1 är vätskekarens sannolikt otillräcklig → överväg tolvaptan (Samsca).

Insulin

Insulinbehandling

Tumregel för total dygnsdos (TDD, total daily dose):

Typ 1-diabetes: ca 0,5–0,8 E/kg/dygn.
Typ 2 — insulin-naiv / inneliggande startdos: ca 0,2–0,3 E/kg/dygn.
Typ 2 med etablerad insulinbehandling / insulinresistens: stort spann, ca 0,5–2,0 E/kg/dygn — ibland högre vid uttalad insulinresistens.

TDD delas ofta ungefär 40/60 (ibland 50/50) mellan basalinsulin och kortverkande insulin vid måltider.

Exempel — 70 kg vuxen med typ 1: ca 0,7 E/kg/dygn → 50 E/dygn ≈ 20 E basalinsulin + 10 E × 3 kortverkande insulin.

Vid typ 1-diabetes behövs alltid insulin.

Korrektionsdos

Korrektionsdos med kortverkande insulin (t.ex. NovoRapid, lispro).

Ofta aktuellt hos typ 2 när perorala läkemedel pausas under inneliggande vård:

Metformin — pausas vid akut sjukdom, njurpåverkan, kontrastmedel, dehydrering, fasta — särskilt med alkoholintox/-missbruk (risk för laktacidos).
SGLT2-hämmare (empagliflozin, dapagliflozin) — pausas vid akut sjukdom, kirurgi, fasta/lågt intag, alkohol (risk för euglykemisk ketoacidos, euDKA).

Standard mål 4–10	Sköra/äldre mål 8–11	Tillägg
> 11	> 12	2 E
> 15	> 16	4 E
> 19	> 20	6 E

Utvärdera effekt efter 3 h; ytterligare dos kan ges efter > 3 h. Doserna kan behöva individanpassas utifrån insulinkänslighet.

Hypoglykemi

P-glukos < 3,9 mmol/L — akut.

Vaken patient: minst 5 druvsockertabletter alt. juice.
Medvetslös patient: inj. Glukos 30 %, 30–50 ml iv (upprepas vid behov). Sätt inf. Glukos 5 %, 1000 ml iv. Alt. glukagon 1 mg im/sc om iv ej kan etableras.

Ketoacidos — B-ketonmätning

För bedömning vid akut sjukdom / metabol acidos.

B-keton	Risk	Åtgärd
< 0,6 mmol/L	Normalt	—
> 0,6 mmol/L	Risk för DKA	Ta VBG. Normal VBG (ej acidos): högt glukos → insulin; lågt glukos → kolhydrat.
> 3,0 mmol/L	Hög risk	Ta VBG. Vid acidos → sedvanlig DKA-behandling.

Obs! Vid DKA — ge vätska + korrigera kalium innan insulin. Behandlas vanligtvis inte på psykiatrisk avdelning.

Refeeding-syndrom

Risk vid återupptagen nutrition efter svält/undernäring — vanligt vid ätstörning, uttalad malnutrition och alkohol.

Kardinaltecken: hypofosfatemi. Även hypokalemi, hypomagnesemi och tiaminbrist. Ge tiamin före/samtidigt med nutrition.

Riskfaktorer (NICE)

BMI < 16 (eller < 18,5).
Oavsiktlig viktnedgång > 15 % (eller > 10 %) senaste 3–6 mån.
Litet eller inget intag > 10 dagar (eller > 5 dagar).
Låga utgångsvärden av kalium, fosfat eller magnesium före uppfödning.
Alkohol- eller drogmissbruk, insulin, cytostatika, diuretika, antacida.

Handläggning

Tiamin (B1) före/samtidigt med nutrition.
Starta lågt kaloriintag — t.ex. 10 kcal/kg/dygn (5 kcal/kg vid extrem risk) och trappa upp långsamt över 4–7 dagar.
Substituera fosfat, kalium och magnesium parallellt — vänta inte med nutrition.
Kontrollera P, K, Mg dagligen första 3–7 dagarna; följ vätskebalans; EKG vid uttalade rubbningar.

Standardram (NICE CG32) — verifiera mot lokal rutin.

Syrgasbehandling

KOL-patienter är den vanligaste gruppen som behöver syrgas på psykiatrisk avdelning.

Mål-SpO₂

Patient	Mål-SpO₂
Lungfrisk / välbehandlad astma	≥ 96 % utan syrgas; vid akut sjukdom med syrgasbehandling > 92 %
KOL / låg habituell saturation / risk för koldioxidretention	88–92 % — inte högre

Metod

Metod	Flöde / tryck	FiO₂	Indikation	Kommentar
Nasalgrimma	1–6 L/min	24–40 %	Lindrig hypoxi (astma, KOL utan hyperkapni, pneumoni)	Enkel, bekväm, låggradig O₂-tillförsel.
OxyMask / enkel ansiktsmask	5–10 L/min	35–60 %	Måttlig hypoxi (astma, KOL utan hyperkapni, pneumoni)	Kan användas med nebulisator. Obs! > 10 L/min → ineffektivt; < 5 L/min risk för CO₂-återandning (enkel mask).
Reservoarmask (non-rebreather)	10–15 L/min	60–90 %	Svår hypoxi (trauma, sepsis, lungemboli)	Hög FiO₂, ingen ventilationshjälp.
HFNC (högflödesgrimma)	20–60 L/min	21–100 %	Hypoxisk svikt (pneumoni, COVID, ARDS), KOL utan svår hyperkapni, ev. komfortbehandling	Ger viss PEEP (2–5 cmH₂O), sköljer dead space → förbättrar O₂ och CO₂. Uppvärmd och befuktad.
NIV – CPAP (tätslutande mask)	PEEP 5–10 cmH₂O	21–100 %	Hjärtsvikt/lungödem, OSA, isolerad hypoxisk svikt	Konstant tryck, ingen skillnad mellan in- och utandning. Obs! Ingen roll vid KOL.
NIV – BiPAP (tätslutande mask)	IPAP 10–20, EPAP 4–6 cmH₂O	21–100 %	KOL med hyperkapni, OHS, neuromuskulär sjukdom	EPAP/PEEP + högre IPAP → CO₂-elimination.
Intubation & respirator	Full kontroll	40–100 %	Livshotande andningssvikt (svår astma, avancerad KOL, ARDS, trauma)	Kräver IVA; risk för barotrauma och hyperinflation.

FiO₂ = fraction of inspired oxygen · PEEP = positive end-expiratory pressure · IPAP/EPAP = inspiratory/expiratory positive airway pressure.

HFNC och NIV (CPAP/BiPAP) ges normalt inte på psykiatrisk avdelning — kräver överflyttning till medicin-/intensivvårdsavdelning. Listas här för orientering.

Avdelningsrutin

Innehåll fylls i.

Antikoagulantiabehandling

Att göra: stäm av mot lokal rutin och doseringsprotokoll (Region Skåne / AK-mottagning) — profylaxdoser, Waran-insättning/kontroll, njurdosjustering.

Fokus på det som oftast startas på avdelning: tromboprofylax och behandling av DVT/LE, samt praktisk Waran-handläggning.

↓ Antitrombotiska läkemedel — översikt (PDF)

Tromboprofylax (LMH, subkutant ×1/dygn)

Preparat	Standarddos
Dalteparin (Fragmin)	5 000 IE ×1
Enoxaparin (Klexane)	40 mg ×1
Tinzaparin (Innohep)	4 500 IE ×1

Doserna ovan är ekvivalenta. Vid hög vikt / hög risk kan högre profylaxdos behövas. Njurfunktion: tinzaparin ackumuleras minst (opåverkad ned till GFR ~20). Vid GFR < 30 med dalteparin/enoxaparin — överväg dosreduktion och anti-Xa-styrning.

Klinisk sannolikhet (VTE) — kalkylatorer

Wells DVT ↗ Wells lungemboli ↗ PERC rule ↗

D-dimer — när? Vid låg/måttlig sannolikhet (Wells ”osannolik”) för att utesluta VTE — negativ D-dimer + låg sannolikhet → ingen bild. Vid hög sannolikhet → gå direkt till bild; D-dimer utesluter inte. Rekommenderas när symtomen varat < 1 vecka. Ej användbart i graviditet. Åldersjusterad gräns > 50 år: ålder × 10 µg/L (FEU). Ospecifik — höjd vid infektion, cancer, kirurgi och hög ålder.

Behandling — DVT / lungemboli

Apixaban och rivaroxaban ges som singelbehandling (ingen LMH-bryggning). Edoxaban och dabigatran kräver 5 dagars LMH i fulldos först.

DOAK	Dosering
Apixaban (Eliquis)	10 mg ×2 i 7 dagar → 5 mg ×2. Försiktighet GFR < 30; ej < 15.
Rivaroxaban (Xarelto)	15 mg ×2 i 21 dagar → 20 mg ×1 (med föda). GFR 15–49: efter 3 v → 15 mg ×1; ej < 15.
Edoxaban (Lixiana)	Efter 5 d LMH: 60 mg ×1 (30 mg ×1 vid GFR 15–50, vikt < 60 kg el. vissa interaktioner); ej < 15.
Dabigatran (Pradaxa)	Efter 5 d LMH: 150 mg ×2 (110 mg ×2 vid ålder > 80 el. verapamil); ej GFR < 30. Med föda.

Vid hemodynamiskt instabil LE (eller aktuell trombolys/embolektomi) — ge ej DOAK; använd ofraktionerat heparin och kontakta akut-/koagulationsjour.

Behandlingsdos LMH (cancer, njursvikt eller när DOAK ej lämpligt)

Dalteparin (Fragmin) 200 E/kg ×1 sc (max 18 000 E; tvådos vid vikt > 90 kg).
Tinzaparin (Innohep) 175 E/kg ×1 sc.
Enoxaparin (Klexane) 1,5 mg/kg ×1 (alt 1 mg/kg ×2) sc.
Fondaparinux (Arixtra) 5 mg (< 50 kg) / 7,5 mg (50–100 kg) / 10 mg (> 100 kg) ×1 sc.
Vid aktiv cancer eller blödningsrisk är kontinuerlig LMH att föredra.

Behandlingstid (riktvärde): distal DVT ~3 mån · proximal DVT ~6 mån · LE 6–12 mån. Hög ålder/nedsatt njurfunktion kräver dosanpassning. Källa: Akut Internmedicin (SUS) / Södra sjukvårdsregionen 2019.

Warfarin (Waran) — praktisk handläggning

Insättning: 4–3–2 tabletter dag 1–3 (3–2–2 vid hög ålder / låg vikt). Kontrollera PK(INR) dag 4 och styr fortsatt dos därefter.
Målvärde: PK(INR) 2,0–3,0 (mekanisk klaffprotes ofta 2,5–3,5).
Bryggning vid akut VTE: starta LMH i behandlingsdos parallellt. LMH ges i minst 5 dygn och tills PK(INR) ligger ≥ 2,0 i två dygn i följd — sätt sedan ut LMH.
Blodprov: PK(INR) initialt tätt (dag 4, därefter t.ex. var 2:a–3:e dag tills stabilt), sedan glesare via AK-mottagning. Kontrollera även Hb och leverstatus vid behov.

Insättningsschema och kontrollintervall varierar — följ lokal AK-rutin (Region Skåne / avdelningens AK-mottagning).

Reversering & blödning

Innehåll fylls i — t.ex. Konakion vid warfarin, Ocplex/PCC vid allvarlig blödning, andexanet/idarucizumab för DOAK.

Hepatisk encefalopati

Portosystemisk shuntning → förhöjt ammoniak → cellulärt CNS-ödem. Vid avancerad leversjukdom; obehandlad livshotande.

Gradering (New Haven)

I: kognitiv/beteendemässig störning (märks av personen/närstående/undersökare).
II: personlighetsförändring, nedsatt uppmärksamhet, desorientering (tid), dyspraxi.
III: somnolens, uttalad desorientering, bisarrt beteende.
IV: koma.

Leta alltid utlösande orsak: infektion, GI-blödning, dehydrering/elektrolytrubbning (diuretika, laxantia-diarré), slarv med laktulos/rifaximin. Normalt ammoniak → omvärdera diagnosen (stroke, SAH, status epilepticus, intox, uremi, hypo-/hyperglykemi).

Behandling

Åtgärda utlösande faktor.
Laktulos 30–50 ml varannan timme tills tarmen kommer igång; därefter sänk dosen till 2–3 avföringar/dygn.
Ev. rifaximin (Xifaxan) som tillägg.

Källa: Akut Internmedicin (SUS). Verifiera mot lokal rutin.

Anemi

Vanligt med järn-, B12- och/eller folatbrist hos psykiatriska inneliggande pga. undernäring/malnutrition i samband med lågt intag, alkoholmissbruk eller ätstörning.

Differentialdiagnoser (per MCV)

Interaktivt schema: grundsteg → MCV-kategori → retikulocytsvar, med järnstatus (äkta vs funktionell/sekundär), hemolysutredning (DAT/Coombs) och blodutstryk-ledtrådar.

↓ Anemiutredning (PDF)

Utredningsförslag

Grund: Hb, MCV, MCH, retikulocyter, CRP.
Järnstatus: ferritin (falskt högt vid inflammation — tolka mot CRP), järn, transferrin, transferrinmättnad.
B12 & folat: S-B12 (kobalamin), S-folat; vid gränsvärden komplettera med homocystein och metylmalonat (MMA).
Hemolys: haptoglobin, LD, bilirubin, retikulocyter.
Övrigt: kreatinin (renal anemi), TSH, ev. F-Hb/GI-utredning vid järnbrist utan uppenbar orsak.

Behandling

Järnbrist: peroralt järn (järn(II) ~100 mg/dag; ofta bättre upptag med dosering varannan dag). Ta med vatten/C-vitamin, ej samtidigt med kalk, kaffe/te eller PPI. Utred alltid orsak (GI-blödning, malnutrition). Iv järn vid intolerans, malabsorption eller behov av snabb korrektion.
B12-brist: cyanokobalamin 1 mg po/dag, eller hydroxokobalamin im. Vid neurologiska symtom (funikulär myelos) — ge im-substitution. Se funikulär myelos och lustgas (N₂O).
Folatbrist: folsyra 5 mg po/dag. OBS: kontrollera/korrigera B12 först eller samtidigt — folat ensamt vid B12-brist kan maskera anemin och förvärra neurologisk skada.

Källa: Akut Internmedicin (SUS), Internetmedicin. Verifiera mot lokal rutin.

Övriga tillstånd

Lägg till fler avsnitt (t.ex. malignt neuroleptikasyndrom, serotonergt syndrom, refeeding, QT-förlängning).

Lägg till avsnitt

Innehåll fylls i.