Neurologi
Neurologi för psykiater; undersökning, differentialdiagnostik och handläggning.
Neurologisk undersökning
Systematiskt status.
Katatoni & NMS
BFCRS, differentialdiagnos.
Autoimmun encefalit
Röda flaggor, utredning.
Konfusion — DDx
Delirium, demens, encefalit m.m.
Yrsel, synkope & skallskada
CT Head Rule.
Psykofarmaka-inducerad neuropatologi
SILENT, hyperammonemisk encefalopati, akatisi m.fl.
Annat
NPH, funikulär myelos, ODS, Charles Bonnet.
Neurologisk undersökning
Katatoni & malignt neuroleptikasyndrom (NMS)
BFCRS — katatoni-skala (kalkylator) →
Autoimmun encefalit
Konfusion — differentialdiagnoser
- Delirium — akut, fluktuerande medvetande/uppmärksamhet; leta och åtgärda utlösande orsak. Se Äldre — delirium & BPSD (Akut psykofarmaka) →
- Demens — smygande, kronisk kognitiv svikt. Se Äldre — delirium & BPSD (Akut psykofarmaka) →
- Wernicke–Korsakoff — Wernicke (akut tiaminbrist: konfusion, oftalmoplegi, ataxi) → obehandlad ger Korsakoffs syndrom (kronisk anterograd amnesi med konfabulation). Se Wernicke-behandling (Beroende) →
- Neurosyfilis — psykiatrisk bild / progredierande kognitiv svikt. Se Infektion →
- Herpesencefalit — feber, snabb progress, fokalneurologi/kramper. Se Infektion →
- Neuroborrelios / TBE — subakut, kan ge kognitiv/affektiv påverkan. Se Infektion →
- Hepatisk encefalopati — vid leversvikt; asterixis, förhöjt ammoniak. Se Internmedicin →
- Transitorisk global amnesi (TGA) — plötslig isolerad anterograd amnesi med upprepade frågor, går över inom 24 h; benignt.
Yrsel, synkope & skallskada
Synkope
Plötslig, självlimiterande medvetandeförlust pga global transitorisk cerebral hypoperfusion. Tre grupper: reflex (vasovagal/situationell/karotissinus) 50–60 %, ortostatisk 10–30 %, kardiell 10–15 %. Psykogen pseudosynkope kan imitera.
- Utredning: hjärt-/lungstatus, EKG (alltid), BT liggande + stående (1–3 min), SpO₂; lab (Hb, elektrolyter, glukos, TnT, ev. NT-proBNP). DT skalle tillför inget utan neurologisk misstanke.
- Högrisk: synkope i liggande/under ansträngning, plötslig hjärtklappning innan, strukturell hjärtsjukdom, patologiskt EKG (AV-block II typ II / III, VT, lång/kort QT, Brugada, skänkelblock), samtidig bröst-/buksmärta eller dyspné, hög ålder, trauma utan förkänning.
- Vårdnivå: högrisk → telemetri 6–24 h (AVA/MAVA) + kardiologkontakt (kardiell genes = hög mortalitet). Reflex/ortostatisk hos yngre (< 60 år) → poliklinisk utredning.
Yrsel
Fokusera akut på att utesluta farligt: stroke (särskilt bakre skallgrop), infektion, arytmi.
- Anamnes: timing/debut, förlopp (konstant/episodisk/fluktuerande), triggers, andra symtom (bortfall, hörselnedsättning). Yrselns karaktär (rotatorisk vs gungande) är sällan värdeskapande.
- Status: ABCDE, EKG, cor/pulm, neurologstatus på alla (inkl. hörsel), otoskopi. Obs skew och nystagmus.
- Central genes (misstänk stroke): riktningsväxlande/vertikal nystagmus, normalt head impulse-test, skew, nya bortfall. DT är ej känsligt för stroke i bakre skallgropen → vid statusfynd, inläggning + MR (rådgör neurolog).
- BPPV: Dix-Hallpike / supine roll → repositionsmanöver.
Källa: Akut Internmedicin (SUS). Verifiera mot lokal rutin.
Skallskada — DT-beslut
Beslutsstöd för DT-skalle vid huvudtrauma. Validerad ≥ 16 år; gäller inte vid antikoagulantia, koagulationsrubbning eller kramp efter traumat.
- Antikoagulantia / trombocythämmare — DT även vid lindrigt trauma, observera (fördröjd blödning).
- Alkohol / intoxikation — försvårar GCS-bedömningen.
- Äldre och lågt fall — högre blödningsrisk även vid lindrigt trauma.
Varningstecken
Tilltagande huvudvärk, upprepade kräkningar, sjunkande medvetande, fokalneurologi, kramp.
Subtila tecken — misstänk basal skallfraktur
Hos en i övrigt opåverkad patient med känt skalltrauma, leta efter:
- Brillhematom (raccoon eyes) — bilaterala periorbitala hematom.
- Battles tecken — hematom över mastoiden (bakom örat).
- Likvorré — läckage av likvor (CSF) från örat (oto-) eller näsan (rino-).
- Hemotympanum — blod bakom trumhinnan.
S100B (hjärnskademarkör)
- Används i skandinaviska riktlinjer vid lätt skallskada (GCS 14–15) för att undvika onödig DT.
- Ta inom 6 h efter trauma (peak 1–2 h, kort halveringstid).
- < 0,10 µg/L → låg risk, DT kan avstås (högt negativt prediktivt värde).
- Gäller endast lågriskpatienter; falskt förhöjt vid extrakraniella skador (frakturer/mjukdelsskada) — då ej användbart.
Verifiera mot lokal rutin.
Psykofarmaka-inducerade neurologiska syndrom
Täcks på annan plats — direktlänkar
Att känna igen
| Klinisk bild | Trolig utlösare | Ledtråd | Kolla / åtgärd |
|---|---|---|---|
| Ataxi + grov tremor + dysartri + konfusion | Litium | dehydrering, AKI, infektion, NSAID/ACE-h/ARB/tiazid | S-litium + Na/K/Ca + kreatinin, EKG. "Terapeutisk" historisk dos utesluter ej aktuell toxicitet. |
| Kvarstående ataxi/dysartri/nystagmus efter litiumtoxicitet | Litium | neurologiska fynd kvarstår trots normaliserat S-litium (> 2 mån) | SILENT — irreversibel litium-neurotoxicitet; undvik ny exponering. |
| Konfusion/somnolens ± myoklonier | Valproat | kan ske trots normala LFT och utan hög valproatnivå | S-ammoniak, valproatnivå, LFT → hyperammonemisk encefalopati (ev. karnitinbrist). |
| Diplopi + nystagmus + ataxi + dysartri | Karbamazepin (även lamotrigin) | liknar bakre cirkulation / cerebellär sjukdom | Koncentration + interaktionsgenomgång. |
| Myoklonier + encefalopati | Gabapentinoider (pregabalin/gabapentin), litium, serotonerga | särskilt njursvikt med gabapentinoider | Kreatinin/eGFR + dosjustering (renalt eliminerade). |
| Akatisi — förväxlas med ångest/agitation | Antipsykotika (ibland antidepressiva) | inre rörelsetvång, kan ej sitta still | Fråga aktivt. Öka inte antipsykotika. Aripiprazol: dosberoende signal. |
| Nytillkommen parkinsonism | Antipsykotika; även valproat | symmetrisk brady-/rigiditet talar för läkemedel (asymmetri utesluter ej) | Tidslinje/dos; reducera/byt utlösare. |
| Antikolinergt delirium | TCA, lågpotenta antipsykotika, antihistaminer, antikolinerga | torr/röd/varm hud, mydriasis, urinretention | Läkemedelsgenomgång; se Toxidrom. |
| Akut dystoni (oculogyr kris, torticollis, larynx-/faryngeal spasm) | Antipsykotika (högpotenta; unga män, tidigt efter insättning) | timmar–dygn efter insättning/doshöjning; larynxdystoni = luftvägshot | Antikolinergikum iv/im (t.ex. biperiden/Akineton); akut vid luftvägspåverkan. |
| Nya abnorma rörelser mån–år in i behandling | Dopaminblockerare | orofaciala rörelser, koreoatetos, dystoni, stereotypi | Tänk tardivt syndrom (ej "bara EPS"); AIMS + kumulativ exponering. |
| Dysfagi / aspiration utan uppenbar stroke | Antipsykotika | parkinsonism, dystoni, tardiv faryngeal dysfunktion | Sväljbedömning + minska antipsykotikabörda. Underdiagnostiserat. |
| Proximal svaghet/myalgi ± CK↑ | Antipsykotika, valproat; sertralin (sertralin-associerad myopati/rhabdomyolys samt MADD-liknande mitokondriell myopati); pregabalin (sällsynt) | träningsintolerans, mörk urin | CK, kreatinin, K/Ca/fosfat, LFT, TSH, urin. |
| Delirium + ataxi efter abrupt utsättning | Benso-/Z-läkemedelsabstinens | tremor, autonom aktivering, sömnlöshet → kramper | Senaste dos/duration; behandla abstinens, ej ospecifik sedering. |
Annat
Normaltryckshydrocefalus (NPH)
Behandlingsbar orsak till kognitiv svikt. Klassisk triad: gångstörning, kognitiv svikt (subkortikal förlångsamning) och urininkontinens — gångstörningen debuterar oftast först.
- Utredning: DT/MR — ventrikelvidgning oproportionerlig mot atrofi (Evans index > 0,3).
- Konsultera neurolog för ställningstagande till CSF-tapptest (LP med tömning ~30–50 ml likvor) → förbättrad gång talar för shuntnytta.
- Vidare behandling via neurokirurgi med ventrikuloperitoneal (VP) shunt. Gångstörningen svarar bäst.
Funikulär myelos
Funktionell B12-brist (bl.a. vid lustgas). Parestesier, gångataxi, nedsatt vibrations-/positionssinne. Se Lustgas (Beroende) →
Osmotiskt demyeliniserande syndrom (ODS / central pontin myelinolys)
Vid för snabb korrigering av hyponatremi; ökad risk vid alkohol/malnutrition. Se hyponatremi-behandling (Internmedicin) →
Charles Bonnet-syndrom
Komplexa visuella hallucinationer hos personer med nedsatt syn (t.ex. makuladegeneration, glaukom), med bibehållen insikt och utan andra psykotiska symtom. Benignt — viktigt att känna igen så det inte feltolkas som psykos. Handläggning: förklaring/lugnande besked, optimera synen; antipsykotika behövs i regel inte.