Akut psykofarmaka
Snabbreferens med doseringsstöd för akut- och konsultationspsykiatri.
Akut
Akut agitation, sedering.
Äldre / BPSD
Delirium, demens, beteendesymtom.
Njursvikt
Dosjustering vid nedsatt eGFR.
Leversvikt
Dosjustering vid nedsatt leverfunktion.
Kardiell samsjuklighet
QT, arytmi, hjärtsvikt.
Akut Akut agitation / sedering
Svensk B52 — generell ordination vid akut agitation
BBemötande — lugnande, avledande och deeskalerande i första hand
5Haldol (haloperidol) 5 mg PO/IM
2Ativan (Temesta / lorazepam) 2 mg PO/IM
Anpassa dos efter ålder, vikt, somatik och tidigare exponering.
Alternativ vid akut agitation / sedering
Haloperidol / Haldol2,5–10 mg PO/IM · max ca 20 mg/dygn
OBSQT-risk, EPS (akatisi/dystoni). Försiktighet vid Parkinson/Lewy body-demens samt hos äldre/sköra. Lägre dos vid somatisk skörhet. Kan ges iv vid behov.
Lorazepam / Ativan / Temesta2–6 mg PO/IM
OBSAndningsdepression. Försiktighet vid intoxikation med alkohol/opioider, KOL/sömnapné och hos äldre. Kan kombineras med haloperidol. Kan ges iv vid behov.
Prometazin / Phenergan25–100 mg PO/IM
OBSKraftigt sederande, antikolinergt. Hypotension, konfusion/deliriumrisk, fallrisk. Försiktighet hos äldre. Kan kombineras med neuroleptika (t.ex. haloperidol) och bensodiazepiner.
Olanzapin / Zyprexa5–10 mg PO/IM · max 20 mg/dygn
OBSKombinera inte IM-olanzapin med bensodiazepin inom nära tidsintervall (ofta minst 1 timme) — risk för andningsdepression/sedering. IM får ges max 3 dagar i rad (hög initial plasmakoncentration, lång halveringstid).
Diazepam / Stesolid5–10 mg PO/IM
OBSLång halveringstid och aktiva metaboliter → ackumulation hos äldre och vid leversvikt. Andningsdepression/intoxikationsrisk. Kan ges iv vid behov.
Zuklopentixol / Cisordinol-Acutard100 mg IM
OBSGes i regel inte före intagningsbeslut. Långsamt tillslag (~1 dygn) och duration 2–3 dygn.
Äldre — delirium & BPSD
Läkemedel är aldrig förstahandsval och antipsykotika bör generellt undvikas vid demens. Uteslut och åtgärda först reversibla orsaker (smärta, infektion, urinretention, förstoppning, hunger/törst, sömnbrist, läkemedelsbiverkningar, överstimulering). Föredra PO; ge IM endast om PO är osäkert eller patienten vägrar (iv haloperidol ofta off-label, kräver EKG-/QT-övervakning). Antipsykotikum kan vara motiverat vid psykos/aggressivitet som ger svårt lidande eller fara där icke-farmakologiska åtgärder misslyckats — ges inte vid enbart sömnproblem. Behandlingen ska vara kortvarig och sättas ut efter förbättring; utvärdera och minska/sätt ut vid utskrivning. Obs: bensodiazepiner kan ge paradoxal agitation.
Delirium hos äldre — startdos beror på demensstatus
| Situation | Startdos (titrera lägsta effektiva) | Kommentar |
|---|---|---|
| Utan känd demens | Risperidon PO 0,5 mg → 0,5 mg × 1–2/dygn · alt. haloperidol 0,5 mg | Något högre startdos tolereras oftast; kortvarigt, ompröva dagligen. |
| Med känd demens | Risperidon PO 0,25 mg → 0,25–0,5 mg/dygn · alt. haloperidol 0,25–0,5 mg | Ökad stroke-/mortalitetsrisk → lägsta dos, kortast möjligt. |
| Lewykroppsdemens / Parkinson | Kvetiapin PO 12,5–25 mg | Undvik haloperidol, risperidon, olanzapin (neuroleptikakänslighet). |
Bensodiazepiner undviks vid delirium (paradoxal agitation) — undantag: abstinensdelirium (alkohol/bensodiazepin), där bensodiazepin är förstahandsval.
RisperidonPO 0,25–0,5 mg → 0,25–1 mg/dygn (0,25 vid demens · 0,5 utan) · ingen akut IM
OBSBäst dokumenterade antipsykotikum vid aggressivitet/psykos vid demens. Oftast max 0,5–1 mg/dygn hos sköra; endast kortvarigt. Undvik vid Parkinson/Lewy body.
HaloperidolPO 0,25–0,5 mg · IM 0,25–0,5 mg (upprepa försiktigt)
OBSVid akut farlig aggressivitet eller delirium när icke-farmakologiska åtgärder misslyckats — ej rutinmässig BPSD. Oftast 1–2 mg/dygn, max 5 mg/dygn. QT-/EPS-risk (EKG vid QT-risk). Undvik vid Parkinson/Lewy body.
KvetiapinPO 12,5–25 mg (x 1–2) · ingen IM
OBSFörstahandsval vid Parkinson/Lewy body eller EPS-risk. Svagare evidens; sedation/fallrisk.
OlanzapinPO 1,25–2,5 mg · IM 2,5 mg hos sköra (5 mg om ej sköra/svårt)
OBSKan dämpa agitation/psykos men mer sederande och lätt antikolinergt. Inte förstahandsval vid BPSD. Oftast 2,5–5 mg/dygn hos sköra. Kombinera inte IM-olanzapin med bensodiazepin inom nära tidsintervall (ofta minst 1 timme).
Lorazepam / TemestaPO/IM 1 mg
OBSRestriktiv användning. Risk för paradoxal agitation vid delirium/konfusion och BPSD. Andningsdepression; försiktighet hos äldre.
OxazepamPO 5–10 mg vb, kortvarigt · ingen IM
OBSVid akut ångest, ej regelbunden ångest/oro. Fallrisk, sedation, paradoxal agitation.
Klometiazol / HeminevrinPO 300–600 mg till natten, el. 300 mg x 3 kortvarigt · ingen IM
OBSMycket restriktivt. Snabb sedation, hypotension, fallrisk, andningsrisk.
Hydroxizin (Atarax) / Lergigan / Theralen / PropavanUndvik generellt
OBSAntikolinergt/sederande → försämrar kognition, ökar fallrisk och delirium. Olämpliga BPSD-läkemedel.
Att göra: lägg till paliperidon (Invega) i denna äldre-sektion.
AKI / njursvikt / dialys
Vid AKI/njursvikt/dialys med delirium/agitation: tänk ackumulation, översedering, fallrisk, QT och hypotension. Föredra preparat med hepatisk metabolism och liten aktiv renal clearance.
HaloperidolPO 0,25–0,5 mg · IM 0,25–0,5 mg · IV endast monitorerat/EKG
RENALTOftast bästa renala valet — minimal renal utsöndring. Bevaka QT/EPS.
OlanzapinPO 1,25–2,5 mg · IM 2,5 mg hos sköra (5 mg om svårt / ej sköra)
RENALTVanligen ingen dosjustering vid njursvikt. Mer sedation, ortostatism och antikolinerg effekt.
KvetiapinPO 12,5–25 mg · ingen IM
RENALTVanligen ingen dosjustering. Bra vid Parkinson/Lewy body. Sedation/fallrisk.
RisperidonPO 0,25 mg · ingen användbar akut IM
RENALTSänk dosen / undvik upptitrering vid lågt eGFR. Aktiv metabolit utsöndras renalt. Mer EPS.
OxazepamPO 5 mg endast vid tydlig indikation · ingen IM
RENALTInte njurtoxiskt, men hög risk för delirium/fall/sedation. Främst vid abstinens eller palliativt.
Hydroxizin / AtaraxUndvik eller mycket låg dos · ingen IM
RENALTUndvik hos äldre med njursvikt: antikolinergt, QT, sedation, delirium.
Lergigan / Theralen / PropavanUndvik
RENALTSederande, antikolinergt, ortostatism; ackumulation och EPS-liknande symtom (Propavan) → olämpliga vid njursvikt/delirium.
Klometiazol / HeminevrinUndvik
RENALTAvrådan är inte njurspecifik — se Äldre / BPSD.
Praktiskt val vid AKI / CKD / dialys-delirium
- Först: behandla orsaken och sätt ut deliriogena läkemedel.
- Om läkemedel behövs: haloperidol 0,25–0,5 mg PO/IM är oftast renalt renast.
- Vid Parkinson/Lewy body: kvetiapin 12,5–25 mg PO.
- Vid behov av mer lugn/sömn utan stor antikolinerg- eller fallproblematik: olanzapin 1,25–2,5 mg PO.
Svensk konsultationspsykiatri beskriver haloperidol som väl beprövat vid delirium och vanligt i låga doser (t.ex. 0,25–0,5 mg x 2) med kort behandlingstid. Haloperidol har mycket liten oförändrad renal utsöndring; flera andragenerationsantipsykotika metaboliseras huvudsakligen hepatiskt, medan risperidon kräver mer försiktighet eftersom njurfunktionen påverkar exponeringen.
Leversvikt / cirros
Vid leversvikt/cirros med delirium/agitation: fråga först — hepatisk encefalopati?
HaloperidolPO 0,25 mg, försiktig upprepning · IM 0,25–0,5 mg · IV endast monitorerat/EKG
LEVEROfta praktiskt förstahandsval, men halvera startdosen / försiktighet vid nedsatt leverfunktion. Bevaka QT/EPS.
RisperidonPO 0,25 mg · ingen användbar akut IM
LEVERAnvänd försiktigt; halvera start och upptrappning vid nedsatt leverfunktion. Mer EPS.
KvetiapinPO 12,5–25 mg · ingen IM
LEVERHepatisk metabolism; officiell startdos vid leverpåverkan ofta 25 mg/dygn. Sedation/ortostatism.
OlanzapinPO 1,25–2,5 mg · IM 2,5 mg hos sköra (5 mg endast om svårt / ej sköra)
LEVERKan användas försiktigt; SmPC anger 5 mg start vid måttlig leverinsufficiens, men sköra med delirium ofta lägre. Sederande/antikolinergt.
OxazepamPO 5 mg · ingen IM
LEVERFörstahandsbensodiazepin vid leversjukdom om bensodiazepin behövs, men olämpligt vid hepatisk encefalopati/delirium.
DiazepamUndvik (PO/IM)
LEVERLång halveringstid och aktiva metaboliter → ackumulation, koma/fall.
Hydroxizin / AtaraxUndvik · ingen IM
LEVERSederande, antikolinergt, QT; förvärrar delirium.
Lergigan / Theralen / PropavanUndvik (PO/IM)
LEVERSedation/antikolinergt/ortostatism → olämpligt vid leverdelirium.
Klometiazol / HeminevrinUndvik
LEVERHög hepatisk first-pass-metabolism → kraftigt ökad biotillgänglighet och ackumulation vid leversvikt. Kraftig sedation/andningsdepression.
Praktiskt val
- Utan Parkinson/Lewy och med acceptabelt EKG: haloperidol 0,25 mg PO/IM, upprepa försiktigt.
- Parkinson/Lewy: kvetiapin 12,5 mg PO.
- Behov av sömn/sedation: olanzapin 1,25–2,5 mg PO, men undvik vid uttalad encefalopati/översedering.
- Alkoholabstinens: oxazepam 5–10 mg PO försiktigt, symtomstyrt, övervaka sedation/andning.
Haloperidol är levermetaboliserat och bör dosreduceras / ges med försiktighet vid nedsatt leverfunktion. Även kvetiapin och risperidon kräver försiktiga låga startdoser vid leverpåverkan, medan olanzapins produktinformation anger en lägre start på 5 mg vid måttlig leverinsufficiens.
Kardiell samsjuklighet
Hjärtsvikt, post-infarkt, arytmi, QT-risk.
Huvudregel: före antipsykotikum eller QT-förlängande antidepressivum — ta EKG och kontrollera K/Mg/Ca. Korrigera elektrolyter.
Akut agitation / psykos
HaloperidolPO/IM 0,5–1 mg (om QTc normalt och elektrolyter korrigerade), ompröva
OBSUndvik vid nyligen genomgången hjärtinfarkt, dekompenserad hjärtsvikt, känd QT-förlängning, ventrikulär arytmi/torsades i anamnesen, okorrigerad hypokalemi eller samtidig QT-förlängande medicinering (kontraindikationer enligt FASS).
KvetiapinPO 12,5–25 mg
OBSAlternativ. Bevaka ortostatism och QT hos högriskpatienter.
OlanzapinPO / munsönderfallande 2,5–5 mg
OBSKan vara användbart då QT-risken ofta är lägre än för haloperidol i detta sammanhang. Bevaka sedation och metabola effekter.
OxazepamPO 5–10 mg x 1 / vb, kortvarigt
OBSEndast kortvarigt och om andningsstatus är acceptabelt.
Röda flaggor — ge inte QT-förlängande antipsykotika utan vidare vid: QTc ≥ 500 ms, synkope, torsades i anamnesen, lågt K/Mg, nyligen genomgången hjärtinfarkt, dekompenserad hjärtsvikt, bradykardi, eller flera QT-läkemedel samtidigt.